【品管圈】品管圈活动成果报告书——聚能圈二期
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参赛机构 |
浙江省新华医院门诊药房 |
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圈 名 |
聚能圈 |
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机构名称 |
浙江省新华医院 |
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主 题 |
提高抗菌药物处方合格率 |
2017浙江省
医院品管大赛
提高抗菌药物处方合格率
参赛机构： 浙江省新华医院门诊药房
活动时间： 2017年05月-2017年12月
圈 名： 聚能圈
团队成员：王至秦、柳浦青、章晔、何佳琦、杨晓红、
王敏、宋波、樊磊、沈宝华、倪银峰、倪驰媛
许超
品管圈(QCC)活动成果报告书
聚能圈
改善主题：提高抗菌药物处方合格率
活动单位：浙江省新华医院门诊药房
活动时间：2017年05月-2017年12月
一、圈的介绍
1.圈的组成
聚能圈组成（表1.1）。
表1.1 聚能圈的组成
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圈 名：聚能圈 |
成立日期： 2016年07月 |
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成员人数： 13 人 |
平均年龄： 30岁 |
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圈 长：王至秦 |
辅 导 员： 陈锋 |
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所属单位：浙江省新华医院门诊药房 |
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成员基本信息 |
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职务 |
姓名 |
资历 |
学历 |
主要工作 |
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圈长 |
王至秦 |
初级药师 |
硕士 |
整个过程 |
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圈员 |
章晔 |
临床药师 |
本科 |
主题选定 |
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柳浦青 |
初级药师 |
硕士 |
圈名圈徽选定 |
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何佳琦 |
初级药师 |
本科 |
计划拟定 |
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杨晓红 |
主管药师 |
本科 |
现状把握 |
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王敏 |
主管药师 |
本科 |
目标设定 |
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宋波 |
初级药师 |
本科 |
对策拟定 |
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樊磊 |
主管药师 |
本科 |
对策拟定和解析 |
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沈宝华 |
主管药师 |
本科 |
对策实施和检讨 |
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倪银峰 |
信息技术工程师 |
本科 |
信息技术支持 |
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倪驰媛 |
管理人员 |
硕士 |
对策实施沟通 |
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许超 |
主任医师 |
硕士 |
对策实施沟通 |
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2.圈名意义
汇聚集体的智慧和能量，集思广益，共创医院药学事业的美好明天。
3.圈徽意义
（1）图案中字母Y和J代表了新华药剂的全体药师。
（2）心字图案中燃烧的一把火，体现我们新华药剂人员以心灵之火点燃生命之炬，悉心守护患者的用药安全。
（3）绿色的风帆，象征着青年药师胸怀梦想，扬帆启程，不畏艰难，激流勇进。
二、主题选定
1.选题过程
选题过程（见表2.1）。
表2.1 降低门诊药房调剂内差的主题选定
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主题评价题目 |
上级政策 |
重要性 |
迫切性 |
圈能力 |
总分 |
顺序 |
选定 |
|
提高审方干预的及时行 |
2.6 |
4.0 |
3.6 |
3.8 |
14.0 |
3 |
|
|
审方不影响窗口发药 |
2.6 |
3.8 |
3.6 |
3.1 |
13.1 |
6 |
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|
提高抗菌药物处方合格率 |
4.2 |
4.8 |
4.8 |
3.8 |
17.6 |
1 |
√ |
|
系统程序的优化和标准操作流程的建立 |
3.8 |
4.0 |
3.8 |
3.4 |
15.0 |
2 |
|
|
提高不合理处方的干预率 |
3.4 |
3.4 |
3.2 |
3.4 |
13.4 |
4 |
|
|
节约审方成本，提高审方效率 |
3.7 |
2.6 |
2.4 |
3.2 |
11.9 |
8 |
|
|
新式审方系统对门诊药房调配效率的影响 |
3.2 |
3.1 |
3.4 |
3.2 |
12.9 |
7 |
|
|
提高开方正确率，减少纠方困难处 |
2.0 |
2.4 |
2.0 |
2.8 |
9.2 |
9 |
|
|
药品信息的完整化 |
4.0 |
3.4 |
3.2 |
2.8 |
13.4 |
4 |
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评价说明 |
分数/人数 |
重要性 |
迫切性 |
圈能力 |
上级政策 |
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|
1 |
次重要 |
次迫切 |
0-50% |
次相关 |
|||
|
3 |
重 要 |
迫 切 |
51-75% |
相 关 |
|||
|
5 |
极重要 |
极迫切 |
76-100% |
极相关 |
|||
注：以评价法进行主题评价，共 8 人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
2.本期活动主题
提高抗菌药物处方合格率。
3.衡量指标
不合理使用率=不合理项数/总项数*100%
4.选题理由：
（1）对医院而言： 提高门诊抗菌药物使用合格率，执行卫计委关于抗菌药物应用管理和医保办的相关规定，实施抗菌药物合理性评价工作。门诊药房作为医院的窗口单位正确、高效、优质的药学服务，必将提高病人对医院的满意度和信任度，有利于医院的持续发展，提升医院整体品牌形象。
（2）对患者而言： 保障患者合理使用抗菌药物，降低抗菌药物耐药发生率。看病用药更加安全放心，药学服务更加优质全面，进一步完善患者诊疗过程，提高患者满意度，和谐医患关系。
（3）对科室而言：增加团队凝聚力，增强相互协作能力，提高药剂科的专业水平和整体形象，可以作为药剂部门由传统的配方发药向多元化的药学服务转变的一个方向，特别是药品零差率改革实施之后，将会是提升药剂部门影响力，发挥其重要作用的一个平台。
（4）对个人而言：为药师在专业领域的开拓创新提供更多的实践机会，同时对拓宽自身专业知识结构和实践能力提出更高的要求，为药师提供更多的发展空间。
三、活动计划拟订
本次品管圈活动计划（见表3.1）。
表3.1 活动计划表
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2017.05 |
2017.06 |
2017.07 |
2017.08 |
2017.09 |
2017.10 |
2017.11 |
2017.12 |
负责人 |
||||||||||||||||||||||||
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1周 |
2周 |
3周 |
4周 |
1周 |
2周 |
3周 |
4周 |
1周 |
2周 |
3周 |
4周 |
1周 |
2周 |
3周 |
4周 |
1周 |
2周 |
3周 |
4周 |
1周 |
2周 |
3周 |
4周 |
1周 |
2周 |
3周 |
4周 |
1周 |
2周 |
3周 |
4周 |
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主题选定 |
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章、柳 |
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计划拟定 |
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柳、何 |
|
现状把握 |
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杨、章 |
|
目标设定 |
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|
王、杨 |
|
解 析 |
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柳、章 |
|
对策拟定 |
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宋、樊 |
|
对策实施 与讨论 |
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沈、樊 |
|
效果确认 |
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何、杨 |
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标准化 |
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|
王、沈 |
|
检讨改进 |
|
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倪、许 |
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成果发表 |
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|
王、柳 |
注：“ ”表示计划线，“ ”表示实施线
四、现况把握
1.与主题相关之工作流程图(见图4.1)
图4.1门诊药房工作流程图
2.数据收集结果与分析（见表4.1）
2017年1月到11月，利用门诊药房工作系统，每月从每个具有抗菌药物处方权的医生中，随机抽取50张抗菌药物处方，约三千九百张处方进行处方点评。
表4.1 抗菌药物处方不合理因素汇总表
|
项目问题 |
不合格率 |
总计 |
累计百分比 |
|
使用指征不明确 |
73.91 |
369.53 |
71.41 |
|
未按照抗菌药物管理规定使用（第三代头孢） |
16.18 |
80.92 |
87.04 |
|
无指征使用抗生素 |
9.88 |
59.30 |
96.59 |
|
用法用量不适宜 |
1.88 |
7.51 |
98.41 |
|
遴选药物不适宜 |
0.77 |
3.84 |
99.15 |
|
其他 |
0.89 |
1.77 |
100 |
|
合计 |
103. 50 |
522.87 |
|
3.改善前柏拉图（见图4.2）
图4.2 改善前的柏拉图
4.结论
在门诊处方中，抗菌药物不合理使用情况较为普遍，不合理原因主要有使用抗菌药物指征不明确、未按照规定开具抗菌药物、无指征使用抗菌药物、用法用量不适宜、遴选药物不适宜以及给药途径不适宜、联合用药不适宜、重复给药、溶媒选择不适宜等其他原因。其中使用抗菌药物指征不明确占了最大比例。
五、目标设定
1.目标值设 定
改善前抗菌药物不合格处方比例为9.6%
目标值为5%
改善幅度(9.6－5)/9.6*100%=47.9%
2.设定理由
依据选题过程中圈能力的得分情况，本题圈能力为60%
目标值=现况值－改善值
=现况值－(现况值 ×改善重点× 圈能力)
=9.6%－(9.6%×80%×60% )
=5.0%
图5.1 目标设定柱状图
六、解析
抗菌药物不理处方状况解析（见图6.1）
图6.1 抗菌药物不合理处方状况解析鱼骨图
七、对策拟订
药品调剂内差对策拟定（见表7.1）
表7.1 门诊药房抗菌药物合理使用对策拟定评分表
|
要因 |
说明 |
对策措施 |
总分 |
采纳 |
负责人 |
执行时间 |
对策编号 |
|
1医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方 |
抗菌药物临床使用管理规范规定的抗生素选择方案，医师未按照规定合理使用的情况：如上呼吸道感染使用三代头孢 |
1. 对这类用药进行系统培训并形成审方和点评规范 |
114 |
★ |
沈宝华 |
2017.5.20 |
对策一 |
|
2.和出错频率高的科室沟通改善 |
50 |
× |
|
|
|
||
|
3.通过OA网或其他形式宣传抗菌药物管理规范 |
90 |
× |
|
|
|
||
|
4.根据系统划分给指定审方人员负责整理并形成专科药师指导以后工作 |
67 |
× |
|
|
|
||
|
2无指征使用抗生素 |
诊断中没有体现出需要使用抗生素的情况：如骨质疏松使用抗生素 |
1.整理近3年无指征使用抗生素频率高的诊断和医师用药习惯，和出错频率高的科室沟通改善 |
75 |
× |
|
|
|
|
2.通查说明书、指南和文献，形成用药规范 |
64 |
× |
|
|
|
||
|
3.审方时对无指征使用的处方，每经发现，一律退回修改，否则不通过 |
98 |
★ |
王敏 |
2017.8.1
|
对策三 |
||
|
4.根据系统划分给指定审方人员负责整理并形成专科药师指导以后工作 |
56 |
× |
|
|
|
||
|
3使用抗生素指征不明确 |
诊断分型中有可以使用抗生素的状况，对该诊断并未明确是使用抗生素的分型或诊断没用体现需要使用抗生素：如腹痛使用抗生素 |
1. 整理近3年使用抗生素指征不明确频率高的诊断和医师用药习惯，和出错频率高的科室沟通改善 |
90 |
× |
|
|
|
|
2.通查说明书、指南和文献，形成用药规范，制定审方标准 |
108 |
★ |
杨晓红 |
2017.7.5 |
对策二 |
||
|
3.对使用指征不明确的，电话联系医师了解情况并登记，汇总3个月数据报医务部，和医务部一起形成规范 |
68 |
× |
|
|
|
||
|
4用法用量不适宜 |
抗生素使用频次不符合说明书或者指南规定：如β-内酰胺类药物、一天一次给药 |
1. 整理近3年用法用量不适宜频率高的诊断和医师用药习惯，和出错频率高的科室沟通改善 |
88 |
× |
|
|
|
|
2. 通查说明书、指南和文献，形成用药规范 |
67 |
× |
|
|
|
||
|
3.电话联系医师了解情况并登记，汇总3个月数据报医务部，和医务部一起形成规范 |
104 |
★ |
何佳琦 |
2017.10.12 |
对策四 |
||
|
4.根据系统划分给指定审方人员负责整理并形成专科药师指导以后工作 |
85 |
× |
|
|
|
||
|
5遴选药品不适宜 |
抗生素使用与诊断所需使用的抗生素不相符：如幽门螺旋杆菌使用头孢克肟颗粒 |
1.整理近3年遴选药品不适宜频率高的诊断和医师用药习惯，和出错频率高的科室沟通改善 |
79 |
× |
|
|
|
|
2.通查说明书、指南和文献，形成用药规范 |
43 |
× |
|
|
|
||
|
3.根据系统划分给指定审方人员负责整理并形成专科药师指导以后工作 |
76 |
× |
|
|
|
||
|
6其他 |
给药途径不适宜、溶媒选择不当、遵医嘱、自用字句意思模糊、无正当理由不首选国家基本药物 |
1.一经发现、立即修改、否则不通过 |
67 |
× |
|
|
|
|
2.形成点评标准 |
55 |
× |
|
|
|
注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：9人，总分135分，以80/20定律108分以上为实行对策，但本圈希望能有较高之达标率，全体圈员决定以110分以上为实行对策，共圈选出6个对策。
对策实施与检讨(一)
|
对 策 一 |
对策名称 |
提高门诊审方药师审方水平 |
|
|
主要原因 |
无明确审方标准操作规范，审方水平参差不齐 |
||
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改善前： 审方人员变动、新老同事交接，审方工作开展经验不足；无明确审方标准操作程序，操作不熟练不规范 对策内容： 1. 明确审方标准操作程序，根据日常审方工作出现问题，讨论具体应对方案。 2. 审方药师遇到新问题记录到“审方问题本”上，不定期开小组会讨论。 3. |
对策实施： 负责人：沈宝华 实施时间：2017年5月20日 实施地点：门诊药房
|
||
|
对策处置： 经由效果确认该对策为有效对策。 |
对策效果确认： 确认
|
||
对策实施与检讨(二)
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对 策 二 |
对策名称 |
制定门诊抗菌药物审方标准 |
|
|
主要原因 |
各审方药师按照自己的理解进行审方，标准不一 |
||
|
改善前： 各审方药师对于抗菌药物使用是否合理有自己的理解，专业知识和工作经验水平有高有低。对同一处方合理性意见存在分歧。 对策内容： 审方药师建立微信群，定期探讨审方标准，及时补充完善。
|
对策实施︰ 负责人：杨晓红 实施时间：2017年7月5日 实施地点：门诊药房 |
||
|
对策处置： 经由效果确认该对策为有效对策。
|
对策效果确认：
附 门诊抗菌药物审方指导标准
|
||
对策实施与检讨(三)
|
对 策 三 |
对策名称 |
门诊审方药师及时与医生沟通问题处方，提高合格率 |
|
|
主要原因 |
门诊医生抗菌药物处方不合理问题常见 |
||
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改善前： 门诊抗菌药物处方各种问题较多，比如1无指症使用抗生素；2抗菌药物指征不明确；3未按规定使用抗菌药物，特别是三代头孢；4用法用量不正确；等等。 对策内容：
|
对策实施︰ 负责人：王敏 实施时间：2017年8月1日
|
||
|
对策处置： 经由效果确认该对策为有效对策。
|
对策效果确认：
|
||
对策实施与检讨(四)
|
对 策 四 |
对策名称 |
整理近期抗菌药物合理使用情况，进一步与相关科室主任及医生沟通 |
|
|
主要原因 |
部分医生用药习惯，导致不合理，需要进一步监督促进改进。药物更新或用法更新，信息不对称。 |
||
|
改善前： 部分医生用药习惯，导致不合理，存在超说明书用药，缺乏 循证医学证据。 对策内容：
|
对策实施︰ 负责人：何佳琦 实施时间：2017年10月12日 实施地点：门诊药房
|
||
|
对策处置： 经由效果确认该对策为有效对策。 |
对策效果确认：
|
||
八、效果确认
1.有形成果
（1）改善前、中、后数据（见表8.1、图8.1）
表8.1 改善前、中、后数据统计表
|
项 目 |
改善前 |
改善中 |
改善后 |
|
调查日期 |
2017.01-06 |
2017.09 |
2017.07-11 |
|
资料来源 |
门诊药房抗菌药物处方点评统计 |
||
|
合 计 |
9.60 |
6.65 |
6.40 |
图8.1 有形成果图
（2）改善后柏拉图（见表8.2、图8.2、8.3）
表8.2 改善后的柏拉图
|
项目 |
不合理率% |
总计 |
累计百分比% |
|
指征不明 |
66.44 |
265.77 |
57.61% |
|
未按规定使用 |
14.92 |
44.77 |
79.01% |
|
无指征使用 |
10.38 |
51.91 |
89.09% |
|
用法用量不适宜 |
4.47 |
22.36 |
93.43% |
|
遴选药物不适宜 |
5.66 |
22.64 |
98.93% |
|
其他 |
1.09 |
3.27 |
100.00% |
图8.2 改善后的柏拉图
（3）成果比较（见图8.3、8.4）
图8.3 2017年门诊抗菌药物不合理处方统计图
图8.4 成果比较图
（4）目标达标率
目标达标率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100%
达标率 = (9.60-6.40)/(9.60-5.00)×100%
= 69.57%
进步率 = {(改善前－改善后)/改善前}×100%
= {( 9.60-6.40)/9.60}×100%
= 3.33%
2.无形成果（见表8.3、图8.5）
表8.3 无形成果表
|
项 目
|
活动前 |
活动后 |
活动 成长 |
正/负向
|
||
|
总分 |
平均 |
总分 |
平均 |
|||
|
QCC手法运用 |
41 |
4.6 |
69 |
7.7 |
3.1 |
↑ |
|
团队精神 |
52 |
5.8 |
81 |
9.0 |
3.2 |
↑ |
|
专业知识 |
50 |
5.6 |
71 |
7.9 |
2.3 |
↑ |
|
沟通协调 |
54 |
6.0 |
74 |
8.2 |
2.2 |
↑ |
|
活动信心 |
48 |
5.3 |
65 |
7.2 |
1.9 |
↑ |
|
责任荣誉 |
56 |
6.2 |
78 |
8.7 |
2.4 |
↑ |
注：由圈员9人评分，每项每人最高10分，最低1分，总分为90分
图8.5 活动前后雷达图
九、标准化
作业标准书
|
类别：审方标准 提升质量 医保行政 临床路径 |
作业名称： 门诊药房抗菌药物审方标准 |
编号：001 |
||||
|
主办部门：门诊药房 |
||||||
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一、目的： 规范临床医师抗菌药物使用，提高药师业务水平，降低医院抗菌药物不合理使用率。 二、适用范围： 门诊药房点评及审方工作人员 三、说明： （一）作业程序（流程图）
（二）作业内容 附 门诊药房抗菌药物审方标准 四、注意事项： 审方过程中遇到未涉及的情况，可以寻求文献证据后，通过讨论决定是否编入标准之中。 五、附则： （一）实施日期 2017.7 （二）修订依据 2015抗菌药物指导原则 |
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修订次数： |
核
定 |
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审
核 |
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主 办 人 |
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修订日期： |
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制定日期： |
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十、检讨与改进
1.活动检讨
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活动项目 |
优点 |
缺点或今后努力方向 |
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主题选定 |
选择了迫切需要改善的问题 |
始终要切合实际工作来选定主题 |
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活动计划拟定 |
计划合理，安排妥当 |
如遇到其他情况，要留有可变空间 |
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现况把握 |
准备充分登记得当 |
发动圈员全力配合 |
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目标设定 |
目标明确 |
需要调动圈员积极性 |
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充分运用了鱼骨图 |
可以尝试其他图形解析 |
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对策拟订 |
圈员发言积极，内容有力 |
要提出关键问题 |
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对策实施与检讨 |
能把握重点，及时调整 |
检验时间短，部分对策针对性不够 |
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效果确认 |
根据实际及时调整 |
保持现有效果，并改进 |
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标 准 化 |
规范了工作流程 |
落实到每个圈员 |
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圈会运作情形 |
增加了圈员凝聚力和解决问题的能力 |
多开展头脑风暴，增加合作能力 |
2.心得感想
品管圈作为一种有效而系统的管理学方法，是经过实践充分检验的。将品管圈运用到药剂科的日常工作中，充分体现了现代化、标准化、科学化的管理模式。品管圈的运用，不仅提高了工作效率，减少了工作中的错误事件，避免不良事件的发生，对整个参与的成员也有很大的影响。品管圈为每个圈员提供了一个平台，大家畅所欲言，进行头脑风暴，将平时工作中的点滴，通过这个平台展现，充分提高了圈员发现问题和解决问题的能力。通过开组织会，圈员能更直观的提出自己的意见或建议，大大增加了团队的凝聚力和使命感。圈员也在这个学习品管圈的过程当中不断成长，增加了学习能力，调动了积极性，增加了职业成就感。品管圈还有很多值得发展的主题，为了进一步的改善工作的效率，增加工作品质提供方向。
