化疗还是内分泌？一位8旬老太的治疗抉择

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一年前回老家的时候，已经快回杭了，急匆匆的来了一个邻居要我看病，原来是一位80岁的老奶奶，因右上腹隐痛去柯桥医院就诊，腹部超声提示：肝多发占位，转移性肿瘤考虑；乳腺B超提示：右乳肿块，BI-RADS 4级，恶性肿瘤考虑，伴右侧腋窝下淋巴结肿大。柯桥当地医院乳腺肿块穿刺：（右乳肿块）浸润性癌，免疫组化：ER(3+)、PR(+)、Her2(-)。诊断为乳腺癌伴肝、淋巴结转移。当地医院建议化疗，家属顾虑较大而前来咨询。

化疗一直是内科医生手中的利器，对于各种不同部位的肿瘤，或者同一肿瘤不同的分期，几乎都可以用到化疗。但是化疗可不是小事，化疗要慎重。那哪些情况下优先建议化疗呢？

1.晚期肿瘤，无法手术，肿瘤负荷比较大，伴明显的临床症状，如疼痛、气急、吞咽困难，或者多脏器转移。这类患者因为肿瘤症状明显，需要立即抗癌治疗以减缓症状，所以这类患者在排除化疗禁忌症后优先建议化疗。

2.局部晚期肿瘤、不能立即手术，需要立即减瘤创造手术机会。这类患者在排除禁忌症后我们也建议化疗来迅速控制肿瘤，创造机会手术切除，达到根治效果。

3.肿瘤手术后分期诊断明确，有复发风险，需要通过化疗来达到更好的效果，这部分患者在排除禁忌症等前提下我们也建议按期辅助化疗。

正是因为化疗起效时间短，疗效比较明显，喜欢化疗的医生真是不少，甚至刻意忽略化疗的风险和毒性，导致过度治疗。那什么样的情况下化疗可以被其他治疗手段代替呢？

1. 靶向治疗。尤其是肺癌EGFR阳性患者，无论是手术后的辅助治疗或者晚期无手术机会的肺癌患者，如果基因检测EGFR突变，那么EGFR-TKI靶向药完全可以替代化疗，疗效明确，副反应小，有效时间长，还能进医保。

2. 免疫治疗。主要是针对肺癌PDL1-TPS≥50%的患者，目前免疫检查点抑制剂单药能起到很好的效果，副反应小，有效期长，缺点是价格比较贵。

3. 内分泌治疗。尤其是ER阳性，HER-2阴性的晚期乳腺癌患者，只要无内脏危象（内脏危象：由症状、体征、实验室检查及疾病快速进展确认的数个脏器功能异常）的患者，都建议直接内分泌治疗而不是化疗，因为疗效更高，副反应很小，生存质量更高。另外，对于大部分晚期前列腺癌患者，也可以通过内分泌治疗来代替化疗。

所以，化疗是一种重要的治疗手段，需要在专业临床医生的指导下使用，无需过度害怕化疗，但也不能过度治疗。

针对上述患者，俞医师给她的建议是什么呢✦

首先，患者是晚期乳癌，ER阳性、Her2阴性，无手术指证；其次，患者因腹部隐痛而就诊，其他临床症状不明显，发现时即为晚期肿瘤，考虑肿瘤进展比较缓慢；再次，患者80岁高龄，体力状况欠佳。综合分析，建议老奶奶选用阿那曲唑内分泌治疗代替化疗。

在此治疗过程中，中西医治疗相辅相成。其一，扶正固本，软坚散结，配合内分泌药物提高机体免疫力，增强抑制肿瘤效果；其二，内分泌药物的不良反应包括潮热汗出、烦躁易怒、乏力失眠、关节疼痛、骨质疏松、子宫内膜增厚等，中医认为内分泌药物容易引起肾-天癸-冲任-子宫轴的平衡失调，所以需要疏肝健脾、调理冲任，减少药物的不良反应，提高患者生活质量。

患者口服内分泌药物1年，定期复查提示肝内病灶持续缩小，耐受可，生活质量高，医疗负担小，达到较好的治疗效果。

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